[Financial Express]バングラデシュの農村部では、過去20年間で医療政策の目覚ましい変革が遂げられてきた。数万もの小規模な診療所（コミュニティクリニックや組合レベルの保健・家族福祉センターなど）が、今や農村部の住民に医療を届けている。その壮大な目標は、すべての村の玄関口で医療を受ける権利を実現することだ。しかし、アクセス拡大の成功の裏には、人員不足、医薬品供給不足、そしてサービスの質における根強い不足が横たわっている。もはや問題は、これらの診療所が存在するかどうかではなく、農村部のバングラデシュの人々が必要とする医療を効果的かつ継続的に提供できるかどうかにある。
農村保健医療の構造：バングラデシュの農村保健システムは、2つの基盤層から成り立っています。まず、最も地域密着型のコミュニティクリニックは、村落集落の約6,000人を対象に設計されています。これらのクリニックは、予防接種、家族計画、栄養カウンセリング、軽度の疾患の治療など、基本的な予防・促進ケアを提供しています。その上位には、ユニオン保健・家族福祉センターがあり、ユニオンごとに約25,000人をカバーし、母子保健、出産、そして限定的な治療サービスを提供しています。これらが国家医療制度の最下層を形成し、ウパジラ（郡）保健施設や郡立病院へと繋がっています。
アクセスのしやすさ：世界保健機関（WHO）と世界銀行は、バングラデシュのコミュニティクリニックモデルを、農村部や社会的弱者層への医療提供における画期的な取り組みとして高く評価しました。各クリニックには通常、常勤のコミュニティ・ヘルスケア提供者（CHCP）が1名配置され、2名のパートタイムスタッフが家庭訪問、ワクチン接種率の維持、衛生促進などを担当します。村民が土地を寄付し、運営を管理するという地域主導の原則に基づいて構築されたこのシステムは、そのシンプルさにおいて革命的でした。徒歩圏内に医療を提供することで、政府はかつて村民が正式な医療を受けることを阻んでいた物理的および心理的障壁を軽減しました。
何百万人もの人々、特に女性と子供たちにとって、コミュニティクリニックは州の医療制度との最初の接点となりました。クリニックが近いことで、母親が産前ケアを受けやすくなり、子供たちが適切な時期に予防接種を受けられる可能性が高まりました。母子保健指標は着実に改善し、クリニックは新型コロナウイルス感染症のアウトリーチとワクチン接種キャンペーンの基盤となりました。かつて夢だったアクセスの良さが現実のものとなりました。
システムが行き詰まるところ：しかしながら、進歩という物語は、パフォーマンスとバランスを取らなければなりません。適切なケアを適切な資源で提供するという効率性は、依然としてシステムの弱点となっています。
人員不足が最初の制約となっている。各コミュニティクリニックはCHCPを雇用し、ヘルスアシスタントとファミリーウェルフェアアシスタントをそれぞれ1人ずつ共有している。しかし、これらは準専門職であり、学位を持つ医師や正看護師ではない。組合レベルのセンターは、少なくとも1人の医師、助産師、そして数人の救急救命士を配置することになっているが、認可されたスタッフの半数で運営されていることが多い。多くの組合では、1人の職員が10人分の業務を担っている。資格を持つ人員が不足しているため、多くのクリニックはパラセタモール、生理食塩水の調剤とアドバイスの提供に限られている。
医薬品の入手性と治療能力が第二のボトルネックとなっている。コミュニティクリニックは、本格的な治療ではなく、主に予防を目的として設計されている。そのため、多くのクリニックでは抗生物質や診断ツールの安定した供給が不足している。医薬品不足は日常茶飯事で、患者は民間の薬局で薬を購入したり、遠くの郡（ウパジラ）の病院まで通ったりせざるを得ない。2025年の改革委員会は、これらのクリニックが必須の市販薬を補助金付き価格で販売することを認可することを勧告した。これは、農村部における基礎治療の需要が依然として満たされていないことを暗に認めていると言える。
業務負荷のプレッシャーと監督体制の弱さが、3つ目の制約要因となっています。世界保健機関（WHO）の人員配置ニーズに関する業務負荷指標（WISN）を用いた複数の人員配置調査では、人員配置基準が時代遅れであり、実際の患者数を反映していないことが明らかになっています。地域医療従事者は膨大な業務量に直面しており、その結果、4分もかからないような慌ただしい診察に陥るケースも少なくありません。脆弱な紹介システム、交通手段の不足、上位施設とのコミュニケーション不足も、効率性をさらに低下させています。
二重診療と紹介不正：人員不足と非効率性の裏には、地方の医療を静かに蝕む倫理的な亀裂が潜んでいます。ユニオンやウパジラの医療施設に正式に配属されている政府雇用の医師の多くは、近隣の町でパートタイムの個人診療も行っています。この二重診療はしばしば二重倫理へと発展します。政府の診療所では、患者は急かされた、追い返された、あるいは叱責されたと不満を漏らします。しかし、同じ医師が診察料を支払って個室で診察を受けると、その態度は礼儀正しく、忍耐強く、そして思いやりに満ちたものへと一変します。
さらに憂慮すべきなのは、メディア報道や医療分野の研究で繰り返し取り上げられているように、営利目的の紹介ネットワークが出現していることです。一部の医師は、患者を都市部の診断センターや、個人的または経済的なつながりを持つ専門医に日常的に紹介しています。多くの場合、こうした紹介は不必要であり、医学的必要性ではなく、手数料に基づくインセンティブによって行われています。このような慣行は、貧困家庭に圧倒的な経済的負担を強い、地域の医療施設への信頼を損ないます。
この行為は、本来公共サービスであるべきものを操作の場と変貌させています。民間医療費を支払えないという理由で公立診療所を利用する貧困層は、結局無視されるか、不必要な支出を強いられることになります。厳格な執行がなければ、二重診療は地方の医療経済における暗黙のルールとなり、診療所の入り口で業務は終了し、利益は日没時に始まるのです。効率性の測定：人材、医薬品の入手可能性、医療の質、アクセスのしやすさという4つの基準で判断すると、結果はまちまちです。アクセスに関しては、バングラデシュは目覚ましい成功を収めています。現在、ほぼすべての地方住民が医療施設から数キロメートル圏内に住んでいます。しかし、資格のある医師や看護師が不足しているため、多くの施設は能力の限界で運営されています。医療の質とモニタリングは地域によって大きく異なります。意欲的な指導者の下で繁栄する診療所もあれば、欠勤や怠慢のために停滞する診療所もあります。問題は意図ではなく、能力よりもカバレッジを優先する実施設計にあります。
変革すべき点：バングラデシュがユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）の実現に向けて、アクセス重視から効率重視へと転換を図らなければなりません。そのためには、地方部への医師、看護師、助産師の配置を拡充し、財政的インセンティブと確実なキャリアアップの道筋を整備する必要があります。慢性疾患と非感染性疾患の負担が増大するバングラデシュにとって、現在の二層構造の準専門職モデルは不十分です。
同様に緊急なのは、抗生物質を含む必須医薬品の安定的な在庫確保と、血圧、血糖値、一般的な感染症の基本的な診断ツールを診療所に配備することです。医薬品と診断ツールがなければ、近距離で得られる安心感は、誤った安心感に過ぎません。
この制度では、合併症のない感染症や慢性疾患に対応できる訓練を受けた看護師または医師助手が少なくとも1名配置された、強化された地域診療所の試験運用も実施する必要があります。こうした中間的な対応は、病院への負担を軽減すると同時に、地域医療への信頼を回復させるでしょう。
デジタル登録簿とインターネット接続を活用し、来院者数、医薬品在庫、紹介パターンをリアルタイムで監視することで、地域当局は実績の低い診療所を特定し、早期に介入できるようになります。さらに、積極的な管理委員会や定期的な公聴会を通じて住民参加を制度化し、村民が地域の医療提供者に対して透明性と質の向上を要求できるようにする必要があります。
今後の展望：バングラデシュの農村診療所ネットワークは、発展途上国における最も大胆な保健アウトリーチ活動の一つです。多くの国々が依然として苦戦している、徒歩圏内の医療施設への普遍的なアクセスを実現しました。しかし、アクセスだけでは十分ではありません。資格のあるスタッフ、十分な医薬品、信頼できる診断、そして効果的な監督がなければ、アクセスの確保は空虚な勝利に終わる危険性があります。成功の尺度は、診療所の数ではなく、どれだけ多くの人々の生活を改善したかであるべきです。
こうした懸念は、バングラデシュの医療制度を観察する人々の間で広く共有されている。しかし、より深刻な問題は、地方の患者たちを包み込む静かな絶望にある。医療専門家から不当な扱いを受け、基本的なサービスを受けられず、公務を担う医師自身が経営する私立診療所に追いやられているのだ。こうした絶望感は、社会の上層部からあらゆる階層に浸透した、より広範な不正と腐敗の文化を反映している。ケアが無関心で、監督が弱く、説明責任が欠如している状況では、政策の数字的な成果が、いかに現実の失望を覆い隠してしまうかを露呈している。
改善策の一環として、医療従事者の給与を引き上げ、その職務の尊厳を回復することから始める必要があります。同時に、政府に雇用されている医師の個人開業を厳格に違法とし、公務員としての職を永久に剥奪し、将来の政府フェローシップ（FCPSや海外研修プログラムを含む）の資格を剥奪するなどの罰則を科します。医療へのアクセスにはケアが、パフォーマンスには思いやりが、そして約束には誠実さが伴うよう、医療目的の刷新が求められています。
アブドゥラ A. デワン 博士、米国イースタンミシガン大学経済学名誉教授、元 BAEC の物理学者および原子力技術者、aadeone@gmail.com。
デュラリー・A・マーハー博士、MBBS (DU)、PGT、CCU、都市型プライマリケア提供プロジェクト、スジャ・ナガル、コミラ。
Bangladesh News/Financial Express 20260108
https://today.thefinancialexpress.com.bd/views-opinion/rural-health-clinics-promises-performances-and-despair-1767797861/?date=08-01-2026
関連
